In het nieuwe blad Paramedisch Actueel, dat bij de december 2011-bijlage van de Fysiopraxis zat, werd aandacht besteed aan het groeiend aantal apps gericht op de medische en paramedische zorgverlener. De eerste app die daarbij genoemd werd: de Axcen App for Physiotherapists! Over onze app schrijft het blad het volgende:

“Applicatie van Hollandse bodem, die op overzichtelijke wijze abstracts aanbiedt van relevant onderzoek uit de hele wereld (iPhone en Android).”

De app draait inmiddels op ruim 3500 iPhones en op bijna 2100 Android-toestellen. Mocht je de app nog niet geïnstalleerd hebben, gebruik dan onderstaande links.

Download hier de iPhone versie
Download hier de Android versie

Afbeelding 1. Verklaring in de tekst.

In mijn voorgaande blogartikel over de fasciitis plantaris werd de diapresentatie getoond van mijn lezing over de Achillespees en de Fascia plantaris, die gehouden werd tijdens de snijzaalcursus “Hardloopblessures en functionele anatomie”. In deze blogpost sta ik kort stil bij de Achillespees tendinopathie, een kenmerk van de anatomische architectuur van deze pees en ik vraag u mee te denken over de ontstaanswijze van deze blessure.

Anatomie van de Achillespees
De Achillespees wordt gevormd door de pezen van de M. gastrocnemius medialis en lateralis en de M. soleus en insereert t.h.v. de Tuber calcanei, craniaal op het dorsale deel van het hielbeen. De Mm. gastrocnemii ontspingen aan de posterieure zijde van de mediale en laterale femurcondylen. De M. soleus verloopt ventraal van de Mm. gastrocnemii en heeft zijn origo aan het bovenste dorsale derde deel van de fibula, aan de linea m. solei tibiae en aan de arcus tendineus m. solei, distaal van de M. popliteus.

Afbeelding 2. De tibiatorsie

Vanaf het moment dat de soleus zijn peesvezels afstaat aan de Achillespees, vindt er een rotatie plaats in de Achillespees: de peesvezels van de gastrocnemius endoroteren om de soleusvezels heen en hechten lateraal(-ventraal) op de calcaneus aan ten opzichte van de soleuspeesvezels (1). (zie afbeelding 1)

De mate van rotatie van de peesvezels blijkt samen te hangen met de mate van tibiarotatie, oftewel de hoek die de malleoli maken ten opzichte van het tibiaplateau in het transversale vlak (2). (zie afbeelding 2 en 3)

Gewrichtsmomenten en -assen
De soleus heeft zijn werking over het bovenste (BSG) en onderste spronggewricht (OSG) en de gastrocnemius óók over het kniegewricht. Over de knie heeft de gastrocnemius een flecterend moment. Beide spieren hebben via de Achillespees een plantairflecterend moment over het Art. talocruralis en een inverterend moment over het Art. subtalare. De gewrichtsas van het kniegewricht verloopt nagenoeg horizontaal in het frontale vlak door de epicondyles femori. De bewegingsas van het BSG verloopt door de malleoli van ventraal-mediaal-craniaal naar dorsaal-lateraal-caudaal, waarbij de beweging in het sagittale vlak het grootst is (plantair-/dorsaalflexie) (3).
De subtalaire as heeft eenzelfde oriëntatie, maar verloopt meer in het sagittale vlak, waardoor de rotatie (exo-/endo-) en frontale kanteling (abductie/adductie) het grootst zijn. Om deze as vindt de inversie en eversie plaats.

Afbeelding 3. De relatie tussen tibiatorsie en peestorsie

Het nut van de peestorsie
Het endoroterende verloop van de Achillespees-vezels heeft als voordeel dat alle peesvezels, ondanks het schuine verloop van de gezamenlijke enkel-assen, op elk moment evenredig verkort of verlengd worden. Wanneer alle peesvezels zuiver verticaal zouden verlopen bij de bestaande configuratie van de gewrichtsassen, dan zou het ene deel van de pees meer verlengen/verkorten dan het andere en dus zou een deel van de pees meer of minder belast worden dan het andere tijdens activatie van de kuitmusculatuur. (zie afbeelding 4)

Tendinopathie
De tendinopathie, een situatie waarin sprake is van een sterk hydrofiel gebied in de pees als gevolg van verlies aan bindingen tussen de matrix en de collagene vezels, bevindt zich voornamelijk in het deel dat zich 2-7 cm proximaal van de insertie bevindt. Deze intratendineuze veranderingen vinden vaak asymptomatisch plaats en gaan (waarschijnlijk) pas pijn doen bij neovascularistatie en neo-innervatie.
Een belangrijk gegeven is dat de tendinopathie merendeels mediaal in de Achillespees wordt gevonden, dus in het soleus-deel (1)!

Afbeelding 4. Verklaring in de tekst.

Klinische relevantie
Voor de behandeling van de Achillespeestendinopathie lijkt het op z’n minst noodzakelijk om te begrijpen waarom het vrijwel altijd de soleuspees betreft. Eén factor zou kunnen zijn dat, wanneer je uitgaat van een samengestelde enkel-as (compromis-as bovenste + onderste spronggewricht) (3), de soleus een mono-articulaire spier betreft. De gastrocnemius is dan een bi-articulaire spier. Daarmee zouden verstoringen in de as-oriëntatie van de enkel niet door middel van verkorting over een ander gewricht gecompenseerd kunnen worden door de soleus en wel door de gastrocnemius.

Deze gedachtegang berust slechts op een hypothese en heeft voors en tegens. We zijn benieuwd naar uw ideeën.

Literatuur

1. Sterkenburg, M. N., & Dijk, C. N. (2011). Mid-portion Achilles tendinopathy: why painful? An evidence-based philosophy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 19(8), 1367–1375
2. Gils, van BS, e.a. (2009). Torsion of the human achilles tendon. The journal of Foot and Ankle Surgery, 35(1), 41–48
3. Sheehan, F. T. (2010). The instantaneous helical axis of the subtalar and talocrural joints: a non-invasive in vivo dynamic study. Journal of foot and ankle research, 3(1), 13-22

Hardloopblessures: Achillespees en fascia plantaris

Tijdens onze snijzaalcursus “Hardloopblessures en functionele anatomie” werden de functioneel-anatomische aspecten van enkele bekende hardloopproblemen besproken, waaronder die van de fasciitis plantaris. De diapresentatie van deze lezing vindt u hierboven.
In dit blogartikel wordt kort teruggekomen op het windlass mechanisme, zoals voor het eerst door Hicks beschreven in 1954 (1). Daarna zullen we enkele therapeutische consequenties bespreken.

Het windlass mechanisme
De fascia plantaris verloopt tussen het mediale tuberculum van de calcaneus en de proximale phalanges aan de plantaire zijde van de voet. De fascia bestaat uit collegeen bindweefsel, wat als kenmerk heeft dat het amper verlengt onder fysiologische omstandigheden (maximaal 3-5%).

Verklaring in de tekst

Wanneer er een dorsaalflexie gemaakt wordt in het metatarsophalangeaal gewricht, wordt de fascia over het caput metatarsale gespannen. Doordat de fascia zelf niet verlengt, dient de afstand tussen de calcaneus en het caput metatarsale te verkleinen, wil de spanning in de fascia niet overmatig oplopen. Hiervoor is een plantairflexie van de tarsometatarsale (TMT) gewricht noodzakelijk, oftewel de hoogte van de mediale voetboog neemt toe (zie afbeelding).

Voor het windlass mechanisme maakt het niet uit of er sprake is van een beweging van de proximale phalanx ten opzichte van het Os metatarsale, of dat het Os metatarsale (en dus de gehele voet) beweegt t.o.v. de proximale phalanx. Deze laatste situatie vindt in het dagelijks functioneren het meeste plaats en wel tijdens de afzetfase van het gaan/lopen.

Therapeutische mogelijkheden
Er worden in de literatuur over de fasciitis plantaris vele oorzaken bediscussieerd. Een lezenswaardig artikel hieromtrent is dat van Bolgla en Malone (2). Zonder hier nu dieper op in te gaan, willen we toch enkele suggesties doen ten aanzien van fysiotherapeutische mogelijkheden.

Range of motion van het TMT-gewricht
Zoals ook in het artikel van Bolgla en Malone vermeld staat, is het windlass mechanisme een belangrijke eigenschap van de normale voetfunctie. Bij een dorsaalflexie van het MTP-gewricht, dient de afstand tussen calcaneus en caput metatarsale te verkleinen, wil de spanning in de fascia niet afysiologisch oplopen. Hiervoor is een plantairflexie in de TMT gewrichten noodzakelijk. Het verdient daarmee de aanbeveling tijdens het fysiotherapeutisch onderzoek op z’n minst te beoordelen of er sprake is van een voldoende range of motion in dit gebied. Zo niet, dan zal een eventueel aanwezige bewegingsbeperking opgeheven dienen te worden.

Preventieve maatregel: schoenen strikken
Een bewegingsbeperking in dit gebied kan ontstaan doordat er belemmerende factoren aanwezig zijn op het normaal functioneren van het windlass mechanisme. Eén van deze mogelijke factoren, zou het te strak strikken van de schoenen kunnen zijn.

Velen van u zullen vroeger geleerd hebben de schoenen stevig te strikken, met de voet plat op de grond geplaatst. Om het windlass mechanisme te laten plaatsvinden, dient echter de mediale booghoogte te veranderen. De hoogste positie vindt plaats op het moment van afzetten. Wanneer de schoenen echter strak gestrikt zijn, in een positie waarin de booghoogte niet maximaal is, dan zou dit belemmerend kunnen werken op de noodzakelijke vervormingen in het TMT gebied. Een vrij recent onderzoek van Hagen en Hennig geeft sterke aanwijzingen dat stevig strikken van de schoenen consequenties heeft voor de kinetica en kinematica van de voetfunctie (3).

Advies: strik uw schoenen met uw voet in de afzetstand. Dit filmpje laat dit alles nog eens kort en bondig zien.

Literatuur

1. Hicks, J. H. (1954). The mechanics of the foot. II. The plantar aponeurosis and the arch. Journal of anatomy, 88(1), 25–30
2. Bolgla, L. A., & Malone, T. R. (2004). Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice Journal of athletic training, 39(1), 77–82
3. Hagen, M. & Hennig, E.M. (2009). Effects of different shoe-lacing patterns on the biomechanics of running shoes. Journal of Sports Science, Feb 1, 27(3), 267-75

Wat is uw idee hierbij? En welke behandeling stelt u in bij het PFPS?

Sang-Kyoon Park, Darren J. Stefanyshyn Greater Q angle may not be a risk factor of Patellofemoral Pain Syndrome; Clinical Biomechanics (26 (2011) 392-396)

Dit onderwerp wordt besproken tijdens de AXCEN snijzaalcursus “Bekken en onderste extremiteiten: hardloopblessures en functionele anatomie“, 16 november 2011, UMC Utrecht.

Hoe denken jullie over deze aandoening en de behandeling?

1. Hamill e.a., A. prospective study of iliotibial band strain in runners; Clinical Biomechanics 23 (2008) 1018 – 1025

2. Ibrahim e.a., Sonographic measurement of iliotibial band thickness: an observational study in healty adult volunteers;  Knee Surg.  Sports Traumatol.  Arthrosc. (2011); 19: 458-461

3. Fairclough e.a., The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome;  J. Anat. (2006) 208; 309-316

Dit onderwerp wordt besproken tijdens de AXCEN snijzaalcursus “Bekken en onderste extremiteiten: hardloopblessures en functionele anatomie“, 16 november 2011, UMC Utrecht.

Behalve acute trauma’s als bij een val of verstuiking, zijn er weinig harde gegevens over de oorzaken van hardloopblessures voorhanden. In de meeste gevallen wordt “overbelasting” gezien als de oorzaak, zonder dat hiervoor harde bewijzen te overleggen zijn (2).

Vooral de niet-wetenschappelijke literatuur legt de nadruk op de noodzaak van het dragen van de”juiste schoenen” en “goed advies” van gespecialiseerde schoenenzaken. Wat echter “goed” of “juist” is, wordt niet geconcretiseerd (2).

Ook blijkt de mate van pronatie en pronatiesnelheid geen evidente factor in het ontstaan van blessures. Onderzoeken van Messier & Pittala (1988) en Hreljac e.a. (2004) spreken elkaar tegen. In het laatstgenoemde onderzoek blijken juist lopers zonder overbelastingsverleden hogere pronatiesnelheden te vertonen (2).

Wanneer het niet duidelijk is hoe blessures tijdens het hardlopen ontstaan en wanneer een term als overbelasting niet te vangen is in maat en getal, hoe kunnen we dan als fysiotherapeuten, specialisten in beweging, komen tot een juiste behandeling?

De hedendaagse fysiotherapeut zal zoeken naar de best-evidence behandelmethode, maar…de evidentie is zwak, zo niet afwezig voor veel behandelvormen of preventieve maatregelen (3). Naar mijn stellige overtuiging dient de effectiviteit van een behandeling bij een bepaalde blessure pas getoetst te worden als bekend is waaróm je voor deze behandeling zou moeten kiezen. En daarvoor is toch op zijn minst kennis van de oorzaak noodzakelijk. Tenminste, wanneer je causaal wilt aangrijpen.

Ook nu denk ik, dat gedegen kennis van de functionele anatomie van het bewegingsapparaat essentieel is, om het ontstaan van blessures als het “tractus iliotibialis frictiesyndroom”, “shin splints” en het “hielspoor” ook maar enigszins te doorgronden.

(1) http://www.veiligheid.nl/ongevalcijfers/Cijfers-sportblessures-door-hardlopen
(2) Buist, I. en S. Bredeweg, Hardlopen en blessures. In: Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2009, Bohn Stafleu van Loghum, pp. 61-71
(3) Yeung, S.S. e.a., Interventions for preventing lower limb soft-tissue running injuries (Review), Cochrane Database for Systematic Reviews 2011, Issue 7

Dit onderwerp wordt besproken tijdens de AXCEN snijzaalcursus “Bekken en onderste extremiteiten: hardloopblessures en functionele anatomie“, 16 november 2011, UMC Utrecht.

To improve this first version of the app and to make more specialized apps, we’d like you to fill out our small survey form. You can enter the form here. It will only take 2 minutes.

Sincerely yours,

Rob.

Deze abstract eindigt met “in 14 healthy…” Dit probleem ligt helaas bij het betreffende journal. Onze app maakt nl. gebruik van de rss feeds die journals afgeven. Sommige journals voegen schijnbaar slechts een deel van de abstract toe aan een feed. Waarom is ons niet bekend.

Dit probleem is gelukkig eenvoudig te verhelpen. Wanneer je op het knopje rechtsboven in het scherm tikt, verschijnt het volgende scherm:

Wanneer je nu op View in Browser tikt, verschijnt de volledige abstract in je browser.

Dit probleem doet zich ook voor in de Android app. Afhankelijk van het toestel, dien je de toets die staat voor Opties te kiezen en vervolgens het artikel in de browser te openen. Bv. bij de Sony Ericcson Xperia klik je op  en tik je vervolgens op Go to article. Het bewuste abstract is dan volledig leesbaar binnen je browser.

Jeroen van Bree en Michel Dückers onderzochten onder 117 collega’s (gemiddelde leeftijd 34 jaar) d.m.v. een vragenlijst hoe vaak men maandelijks vakliteratuur raadpleegt, welke bronnen hiervoor gebruikt worden en welk belang men hecht aan het bijhouden van vakliteratuur. Verder onderzochten zij aspecten als het vindgemak, de kwaliteit en de toepasbaarheid van publicaties. Ook werd o.a. gevraagd naar de redenen waarom men er niet aan toekomt om vakliteratuur bij te houden.

Uit de ingevulde vragenlijsten bleek o.a. het volgende:

• 77% van de ondervraagden raadpleegt vaktijdschiften;
• Ruim de helft leest de Fysiopraxis en ca. 1/3 raadpleegt het NTvF;
• Slechts 6% resp. 3% volgt de tijdschriften Manual Therapy en Physical Therapy en andere (internationale) tijdschriften worden niet genoemd;
• 94% is het ermee eens dat het bijhouden van literatuur essentieel is, maar slechts 45% is (zeer) tevreden in welke mate dit gebeurt;
• 63% vindt dat het beter zou moeten worden bijgehouden.

Over de belemmeringen in het bijhouden van de vakkennis, valt het volgende te melden:

• 30% ziet door de bomen (=veelheid aan publicaties) het bos niet, 22% geeft aan te betreuren geen abonnement te hebben en 16% weet niet waar te zoeken;
• 70% geeft te kennen geen tijd te hebben!

Maar liefst 91% van de ondervraagden (108 van de 117) geeft aan een oplossing te zien in een zgn. “centraal informatieportaal”, waarin fysiotherapeutisch relevante vakkennis worden samengebracht, gefilterd en geordend. In hapklare brokken op het bordje van de fysiotherapeut. En dan het liefst zo, dat de praktische toepasbaarheid helder is.

Het artikel sluit af met het volgende citaat:

“Het is een gemiste kans als een oplossing om onderzoeksbevindingen sneller toegankelijk te maken niet gepaard gaat met aanknopingspunten ter ondersteuning van de implementatie.”

In dit licht bekeken, lijkt de lancering van de Axen App for Physiotherapists ‘als geroepen’ te komen. Immers, de Axcen-app biedt:

• De nieuwste abstracts uit, naast Physical Therapy en Manual Therapy, maar liefst 13 andere internationale, aan fysiotherapie geliëerde, peer reviewed journals;
• Praktische toepasbaarheid van nieuwe vakkennis wordt besproken in ons cursusoverzicht en onze presentaties;
• Onze nieuwste blogartikelen, waarin de meest recente wetenschappelijke feiten worden besproken vanuit het fysiotherapeutisch perspectief.

En tijd? Dat mag geen probleem meer zijn, want u kunt nu onderweg, op uw mobiel, de laatste nieuwtjes in uw vakgebied checken…in hapklare brokken!

In de recente literatuur wordt – onder andere door Smoll (1) – een keurig overzicht gegeven van de anatomie van het piriformissyndroom. Het komt er op neer dat de n. ischiadicus onderlangs en bovenlangs de m. piriformis kan lopen, en ook er dwars doorheen. Als je deze mogelijkheden combineert met het feit dat de zenuw één geheel vormt (n. ischiadicus) of zich verdeelt in twee delen (n. tibialis en n. peronaeus communis), dan kom je uit op de zes varianten (A – F) die worden beschreven. Variant ‘A’ komt bij de meerderheid voor en wordt ‘normaal’ genoemd: de n. ischiadicus loopt daarbij als één geheel onder de m. piriformis door. Het eerste preparaat dat wij bestuderen houdt zich aan de ‘normale anatomie’, want we treffen de situatie aan zoals in de anatomische atlas getekend is. Bij één preparaat bestaat echter wel degelijk een variant: we zien de n. ischiadicus dwars door de m. piriformis heenlopen en stellen een type ‘D’ vast. We doen ons best en inspecteren het preparaat  grondig, maar aan de structuur van de zenuw is verder niets afwijkends te zien. We vinden geen aanwijzingen voor bewegingsproblemen, maar natuurlijk is het zo dat wij de medische status van het preparaat niet kennen.

Dan terug naar de literatuur: Smoll vermeldt in zijn review dat in de hele groep van zesduizend anatomische preparaten een anomalie (B – F) voorkomt bij bijna 17 % (‘pooled data’). De getallen verschillen wel als je meerdere onderzoeken vergelijkt, maar de percentages van afwijkingen liggen in de meeste gevallen tussen 10 en 24 %. Dat is blijkbaar het percentage van de ‘normale afwijking’. Wat opvalt is dat het percentage van ‘afwijkingen’ 16,2 % is in de groep van mensen met de diagnose ‘piriformissyndroom’ (die daarvoor chirurgisch worden behandeld). Het verschil tussen deze percentages wordt ‘niet significant’ genoemd. Ook door Smoll wordt daarom hardop getwijfeld aan het belang van een ‘anomalie’ voor het optreden van klachten.

(1) Smoll NR.
Variations of the Piriformis and Sciatic Nerve With Clinical Consequence: A Review.
Clinical Anatomy 23 (2010); 8 – 17.