Achillespees: tendinopathie en torsie

Afbeelding 1. Verklaring in de tekst.

In mijn voorgaande blogartikel over de fasciitis plantaris werd de diapresentatie getoond van mijn lezing over de Achillespees en de Fascia plantaris, die gehouden werd tijdens de snijzaalcursus “Hardloopblessures en functionele anatomie”. In deze blogpost sta ik kort stil bij de Achillespees tendinopathie, een kenmerk van de anatomische architectuur van deze pees en ik vraag u mee te denken over de ontstaanswijze van deze blessure.

Anatomie van de Achillespees
De Achillespees wordt gevormd door de pezen van de M. gastrocnemius medialis en lateralis en de M. soleus en insereert t.h.v. de Tuber calcanei, craniaal op het dorsale deel van het hielbeen. De Mm. gastrocnemii ontspingen aan de posterieure zijde van de mediale en laterale femurcondylen. De M. soleus verloopt ventraal van de Mm. gastrocnemii en heeft zijn origo aan het bovenste dorsale derde deel van de fibula, aan de linea m. solei tibiae en aan de arcus tendineus m. solei, distaal van de M. popliteus.

Afbeelding 2. De tibiatorsie

Vanaf het moment dat de soleus zijn peesvezels afstaat aan de Achillespees, vindt er een rotatie plaats in de Achillespees: de peesvezels van de gastrocnemius endoroteren om de soleusvezels heen en hechten lateraal(-ventraal) op de calcaneus aan ten opzichte van de soleuspeesvezels (1). (zie afbeelding 1)

De mate van rotatie van de peesvezels blijkt samen te hangen met de mate van tibiarotatie, oftewel de hoek die de malleoli maken ten opzichte van het tibiaplateau in het transversale vlak (2). (zie afbeelding 2 en 3)

Gewrichtsmomenten en -assen
De soleus heeft zijn werking over het bovenste (BSG) en onderste spronggewricht (OSG) en de gastrocnemius óók over het kniegewricht. Over de knie heeft de gastrocnemius een flecterend moment. Beide spieren hebben via de Achillespees een plantairflecterend moment over het Art. talocruralis en een inverterend moment over het Art. subtalare. De gewrichtsas van het kniegewricht verloopt nagenoeg horizontaal in het frontale vlak door de epicondyles femori. De bewegingsas van het BSG verloopt door de malleoli van ventraal-mediaal-craniaal naar dorsaal-lateraal-caudaal, waarbij de beweging in het sagittale vlak het grootst is (plantair-/dorsaalflexie) (3).
De subtalaire as heeft eenzelfde oriëntatie, maar verloopt meer in het sagittale vlak, waardoor de rotatie (exo-/endo-) en frontale kanteling (abductie/adductie) het grootst zijn. Om deze as vindt de inversie en eversie plaats.

Afbeelding 3. De relatie tussen tibiatorsie en peestorsie

Het nut van de peestorsie
Het endoroterende verloop van de Achillespees-vezels heeft als voordeel dat alle peesvezels, ondanks het schuine verloop van de gezamenlijke enkel-assen, op elk moment evenredig verkort of verlengd worden. Wanneer alle peesvezels zuiver verticaal zouden verlopen bij de bestaande configuratie van de gewrichtsassen, dan zou het ene deel van de pees meer verlengen/verkorten dan het andere en dus zou een deel van de pees meer of minder belast worden dan het andere tijdens activatie van de kuitmusculatuur. (zie afbeelding 4)

Tendinopathie
De tendinopathie, een situatie waarin sprake is van een sterk hydrofiel gebied in de pees als gevolg van verlies aan bindingen tussen de matrix en de collagene vezels, bevindt zich voornamelijk in het deel dat zich 2-7 cm proximaal van de insertie bevindt. Deze intratendineuze veranderingen vinden vaak asymptomatisch plaats en gaan (waarschijnlijk) pas pijn doen bij neovascularistatie en neo-innervatie.
Een belangrijk gegeven is dat de tendinopathie merendeels mediaal in de Achillespees wordt gevonden, dus in het soleus-deel (1)!

Afbeelding 4. Verklaring in de tekst.

Klinische relevantie
Voor de behandeling van de Achillespeestendinopathie lijkt het op z’n minst noodzakelijk om te begrijpen waarom het vrijwel altijd de soleuspees betreft. Eén factor zou kunnen zijn dat, wanneer je uitgaat van een samengestelde enkel-as (compromis-as bovenste + onderste spronggewricht) (3), de soleus een mono-articulaire spier betreft. De gastrocnemius is dan een bi-articulaire spier. Daarmee zouden verstoringen in de as-oriëntatie van de enkel niet door middel van verkorting over een ander gewricht gecompenseerd kunnen worden door de soleus en wel door de gastrocnemius.

Deze gedachtegang berust slechts op een hypothese en heeft voors en tegens. We zijn benieuwd naar uw ideeën.

Literatuur

  1. Sterkenburg, M. N., & Dijk, C. N. (2011). Mid-portion Achilles tendinopathy: why painful? An evidence-based philosophy. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 19(8), 1367–1375
  2. Gils, van BS, e.a. (2009). Torsion of the human achilles tendon. The journal of Foot and Ankle Surgery, 35(1), 41–48
  3. Sheehan, F. T. (2010). The instantaneous helical axis of the subtalar and talocrural joints: a non-invasive in vivo dynamic study. Journal of foot and ankle research, 3(1), 13-22
About these ads

2 gedachtes over “Achillespees: tendinopathie en torsie

  1. Wat betreft het mono- of bi-articulair zijn van de m. soleus: Tendinopathie komt vaak voor wanneer het OSG beperkt/geblokkeerd is. Zou hij dan veranderen van een bi-articulaire naar een mono-articulaire spier? Zou dit een oorzaak van de klachten kunnen zijn?

    Wat betreft de ligging van de as: Deze heeft ook invloed op de stand van de calcaneus en daarmee op het moment en de hoeveelheid van de pronatiebeweging. Tijdens de pronatie wordt het mediale deel van de achillespees verlengd. Met gelijktijdige contractie, kan deze excentrische belasting een oorzaak zijn van letsel aan de mediale zijde van de achillespees.

  2. Als hardloper heb ik sinds de overgang naar de ‘voor-/middenvoetslanding’ zo nu en dan pijnklachten aan de mediale zijde van mijn achillespees.
    Mijn hypothese: In het geval van haklandingstechniek zullen tijdens de afzetfase zowel de m. soleus, als de m.gastrocnemius concentrisch werken. Door een ‘normale afwikkeling’ komt de voet in een neutrale positie tussen pro- en supinatie en zullen bij de afzet de achillespeesvezels ‘nagenoeg longitudinaal’ op trek worden belast.
    Bij een voorvoetslanding is de m. soleus is excentrisch/isometrisch/plyometrisch actief over de enkel (schokdemping, hergebruik van energie). De m.gastrocnemius blijft relatief inactief tot aan de afzetfase (over de knie is er immers een excentrische activiteit van de m.quadriceps tijdens de landingsfase), waar de voet inmiddels weer in een neutrale positie tussen in- en eversie is gekomen. Bij een voor-/middenvoetslanding kan de voet in supinatiestand (analyse van mijn eigen looppatroon) landen , dus het eerste grondcontact met de laterale voetrand. In dit geval worden de collagene vezels in het soleusdeel van de achillespees ‘onder een hoek’ op trek belast.
    Als de hypothese klopt, zal een aanpassing in looptechniek (waarbij vóór de landing de voet in een neutrale stand gehouden wordt) een oplossing zijn.
    Mogelijk zijn er demografische gegevens over de relatie tussen deze problematiek en loop-/landings techniek, en/of zijn er EMG onderzoeken gedaan naar kuitspieractiviteit bij de verschillende hardlooptechnieken.

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit / Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit / Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit / Bijwerken )

Google+ photo

Je reageert onder je Google+ account. Log uit / Bijwerken )

Verbinden met %s